La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires :

 -Les femmes sont le plus souvent touchées(avec un ratio de 3 femmes pour 1 homme), comme pour la plupart des maladies auto-immunes (pour des raisons hormonales et génétiques).

-Cette affection apparaît le plus souvent entre 35 et 55 ans.

-Environ 20 à 30 % des PR évoluent favorablement, 20 à 30 % sont des formes graves, associées à un handicap sévère à cinq ans, et près de la moitié sont des formes intermédiaires.

Un diagnostic et un traitement de fond précoces sont susceptibles de freiner, voire d’interrompre l’évolution de la PR,ainsi que de réduire la mortalité inhérente à la maladie, dont le poids sur le risque cardiovasculaire est au moins aussi important que celui d’un diabète de type 2.

L’enjeu de la prise en charge en a été bouleversé : il s’agit non plus de stabiliser la maladie, mais d’induire une rémission. À la clé, une limitation de la destruction articulaire et in fine du handicap.

Le diagnostic d’une PR débutante peut être difficile. Il repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie. Il nécessite de reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique, d’écarter une éventuelle autre affection inflammatoire et d’évaluer le risque de développer un rhumatisme persistant et érodant le cartilage.

Cliniquement, une arthrite se définit par une triade associant un gonflement articulaire (synovite ou épanchement), une douleur d’horaire inflammatoire (2^e partie de la nuit) et une raideur matinale. Le diagnostic de PR débutante doit être évoqué devant une arthrite touchant au moins deux articulations. La probabilité d’évolution vers une polyarthrite persistante – c’est-à-dire susceptible d’évoluer pendant plus de six mois en l’absence de traitement de fond –, et donc possiblement vers une PR, est d’autant plus élevée qu’il existe plusieurs des symptômes ou signes cliniques suivants :

• une raideur matinale supérieure à 30 minutes ;
• une durée d’évolution des symptômes supérieure à six semaines ;
• une arthrite touchant au moins trois articulations ;
• une arthrite touchant les poignetsou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes proximales (IPP) des mains ;
• une douleur à la pression des métatarsophalangiennes(MTP) ;
• une atteinte symétrique.

Sur ce terrain, un avis spécialisé en rhumatologieest fortement recommandé.

En cas de suspicion de PR,il est recommandé dès la première consultation de réaliser :

-des examens radiologiques (mains, poignets, pieds et/ou autre articulation symptomatique) pour rechercher des lésions structurales (érosions et/ou pincement d’interligne), voire une échographie, plus sensible, si le doute persiste.

-Par ailleurs, le bilan biologique pour un diagnostic positif de PR comporte la recherche de facteur rhumatoïde (FR) IgM et d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés (anti-CCP), la mesure de la vitesse de sédimentation (VS) et le dosage de la protéine C réactive (CRP).

La sévérité de la polyarthrite rhumatoïde initiale se définit par la présence d’un handicap fonctionnel (une atteinte polyarticulaire ou une qualité de vie détériorée sur le plan fonctionnel, mesurée par l’indice HAQ qui, à ce stade, est un marqueur précieux) ou par l’existence, ou la progression, de lésions structurales visibles à l’imagerie ou de manifestations systémiques, qui constituent un marqueur de mauvais pronostic vital. Un seul de ces critères suffit.

Au sein du faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie qui permet d’établir le diagnostic, la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais pronostic en cas de PR initiale :

• pour le pronostic structural: un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, la présence du FR IgM (surtout si le titre est haut, les PR étant en principe séronégatives dans les six à huit premiers mois de la maladie), la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés à un titre élevé, des érosions précoces en imagerie (dès trois à quatre mois d’évolution) ;
• pour le pronostic fonctionnel: un score HAQ supérieur ou égal à 0,5 (les PR traitées par biothérapies ont un HAQ > à 1,5), une maladie active (définie par exemple par un score du Disease Activity Score 28 ( DAS 28) supérieur à 3,2), des érosions précoces en imagerie. Autant d’indices qui guident le choix d’une stratégie thérapeutique de fond.

Contrairement aux traitements mis en œuvre il y a sept ans à peine, sauf dans certains centres précurseurs où l’on attendait le plus longtemps possible pour donner les traitements considérés comme les plus puissants (le méthotrexate – Méthotrexate^® – à l’époque), l’approche thérapeutique est maintenant calquée sur celle de la cancérologie, où le traitement de première intention est intensif.

Une PR récente doit être mise d’emblée sous méthotrexate,qui reste le traitement de référence (il limite la progression des lésions ostéoarticulaires), associé, s’il le faut, aux corticoïdes à petites doses, quand il existe un facteur de mauvais pronostic. Le traitement doit être reconsidéré à trois mois si les résultats ne sont pas satisfaisants, notamment en cas d’érosions.

Autre alternative, le léflunomide(Arava^®) peut être administré pendant trois à quatre mois. Et si les résultats ne sont pas patents, un recours aux biothérapies pourra être nécessaire dans 16 à 18 % des cas.

Les biothérapies, qui bloquent la destruction articulaire,sont indiquées en cas d’échec du méthotrexate pris pendant trois mois à la dose de 0,3 mg/kg (sans dépasser 25 mg/semaine). Elles sont alors ajoutées à celui-ci, sans perte de temps, les lésions structurales se produisant dans les deux premières années de la maladie (parfois dès les premiers mois).

Les anti-TNFalpha ont des inconvénients,dont le risque infectieux (dont la tuberculose) au premier chef et le caractère suspensif de l’efficacité. En effet, la PR reprend à l’arrêt du traitement dans la majorité des cas, soit sept fois sur dix environ.

Que la PR soit débutante ou ancienne, un objectif de traitement doit toujours être fixé : réduire les posologies du traitement en cours (la cortisone), “passer un cap” si la situation est temporairement ingérable, enrayer l’évolution de la maladie et la destruction articulaire. Cela permet, à terme, compte tenu du coût et de la balance bénéfices/risques, de poursuivre le traitement en fonction des résultats (et du DAS 28) ou d’opter pour une autre solution thérapeutique.

Enfin, les traitements doivent être diminués ou interrompus s’ils sont insuffisamment efficaces(un changement d’anti-TNF est possible) ou s’ils ne sont plus indispensables (corticothérapie, traitement de fond ou anti-TNF à moduler en fonction de l’objectif thérapeutique).

Les différentes interventions thérapeutiques non médicamenteusessont multiples: traitements physiques (kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie), réadaptation, éducation thérapeutique du patient et interventions psychologiques, diététiques, etc.

1-L’indiceHealth Assessment Questionnaire (HAQ),une échelle fonctionnelle de qualité de vie, marqueur de sévérité de la PR, qui explore 8 dimensions (se lever, s’habiller, etc.), se solde par un score de 0 à 3. Ce questionnaire, rempli en cinq minutes par le malade lui-même, est parfaitement corrélé au pronostic de sa PR.

2-L’activité de la maladieest évaluée par le score Disease Activity Score28 (DAS 28), un calcul mathématique complexe qui prend en compte le nombre d’articulations douloureuses et gonflées, l’appréciation globale du patient sur sa maladie et des examens sanguins.

Quand contacter votre medeçin traitant?  
  -Si vous pensez que la maladie se manifeste à nouveau (grande fatigue, douleur articulaire persistante qui peuvent être le signe d’une « poussée ») Car non prise en charge, la reprise de l’inflammation pourrait s’accompagner de destructions irréversibles. 
-la survenue de signes allergiques (éruptions cutanées, fièvre…) consécutifs au démarrage d’un nouveau traitement 
  -la persistance d’un épisode infectieux (qui peut être lié à un effet indésirable du traitement).